Integrar la atención primaria en Indonesia: barreras y lecciones para sistemas descentralizados

El primer nivel de atención: por qué su fortalecimiento es una prioridad global #

La atención primaria de salud (APS) es considerada la base de cualquier sistema sanitario orientado a la cobertura universal. Cuando funciona bien, reduce hospitalizaciones innecesarias, detecta enfermedades a tiempo y acerca los servicios a las comunidades más alejadas. Sin embargo, en muchos países de ingresos medios y bajos, el primer nivel de atención opera de forma fragmentada: distintos programas verticales —uno para tuberculosis, otro para salud materna, otro para enfermedades crónicas— funcionan de manera paralela y descoordinada, duplicando esfuerzos y dejando brechas de cobertura.

Esta fragmentación fue precisamente el problema que Indonesia decidió enfrentar en 2023, cuando lanzó un modelo llamado Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer (ILP), que puede traducirse como Integración de Servicios de Salud Primaria. El modelo busca reemplazar el esquema anterior, basado en programas separados, por un enfoque organizado en torno al ciclo de vida de las personas: desde la infancia hasta la vejez, agrupando servicios en cinco grandes áreas temáticas.

Qué se investigó y cómo #

Un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina, Salud Pública y Enfermería de la Universidad Gadjah Mada (Indonesia), en colaboración con Health Systems Insights y con financiamiento de la Fundación Gates, realizó un estudio cualitativo para evaluar cómo se implementó el modelo ILP en el Distrito de West Sumbawa (WSD), en la provincia de West Nusa Tenggara. Este distrito fue seleccionado por el Ministerio de Salud de Indonesia como piloto nacional, y entre 2023 y 2024 el modelo se expandió de una clínica pública a las diez clínicas de atención primaria (denominadas Puskesmas) del distrito.

Según los autores, los datos se recopilaron mediante grupos focales de discusión, entrevistas en grupos pequeños y entrevistas individuales. Los participantes incluyeron trabajadores de salud, agentes comunitarios de salud y funcionarios a nivel distrital. La recolección de información se realizó en múltiples momentos entre 2023 y 2025, lo que permitió observar el proceso de implementación a lo largo del tiempo. El estudio fue publicado en septiembre de 2026 en la revista PLOS Global Public Health.

Qué encontraron: obstáculos y facilitadores #

El estudio identificó un conjunto de barreras del sistema de salud que dificultaron la puesta en marcha del modelo integrado. Según los investigadores, los principales obstáculos fueron:

• Recursos humanos insuficientes: escasez de personal capacitado en todos los niveles de la red de atención primaria.
• Gobernanza fragmentada: falta de coordinación en el liderazgo y la gestión entre los distintos niveles administrativos.
• Financiamiento limitado: apoyo intersectorial insuficiente que restringió los recursos disponibles.
• Infraestructura inadecuada: recursos físicos que no alcanzaban para sostener el nuevo modelo.
• Sistemas de información desconectados: plataformas de datos que no se comunicaban entre sí, dificultando el seguimiento de los pacientes y la toma de decisiones.

A pesar de estos obstáculos, los autores también identificaron factores que facilitaron la implementación. El apoyo del gobierno local, el compromiso de los agentes comunitarios de salud y el respaldo del Ministerio de Salud fueron señalados como elementos clave que permitieron avanzar incluso en condiciones adversas.

Qué significan estos resultados en términos generales #

Los investigadores concluyen que establecer un sistema integrado de atención primaria en contextos descentralizados requiere mucho más que un diseño conceptual bien elaborado. Según el estudio, la integración real exige una reforma simultánea en múltiples dimensiones: gobernanza coordinada entre niveles de gobierno, marcos regulatorios coherentes, financiamiento alineado entre sectores, sistemas de información interoperables y recursos suficientes para garantizar la continuidad y amplitud de los servicios.

Uno de los hallazgos más relevantes es la interdependencia entre los distintos componentes del sistema. Como señalan los autores, la integración de servicios depende de la integración del financiamiento, que a su vez está condicionada por la coordinación de la gobernanza y la coherencia regulatoria. Esto significa que reformar solo uno de estos elementos sin atender los demás produce resultados limitados. El estudio también subraya que el compromiso local, aunque necesario, no es suficiente si no existe coordinación a nivel nacional para resolver las barreras estructurales.

Qué significa para América Latina #

Aunque el estudio se realizó en Indonesia, sus hallazgos resuenan con los desafíos que enfrentan muchos sistemas de salud latinoamericanos. La región comparte con Indonesia características como la descentralización administrativa, la coexistencia de programas verticales con escasa coordinación, las brechas de recursos humanos en zonas rurales y la fragmentación de los sistemas de información sanitaria.

La experiencia de West Sumbawa sugiere que las reformas de atención primaria que se impulsen en países de la región deberían contemplar desde el inicio mecanismos de coordinación intersectorial, estrategias de fortalecimiento de capacidades locales y sistemas de información que permitan el seguimiento integral de las personas a lo largo de su ciclo de vida. La participación activa de los agentes comunitarios de salud —figura presente en varios países latinoamericanos bajo distintos nombres— también aparece como un elemento facilitador que merece ser potenciado.

Limitaciones del estudio y lo que falta por confirmar #

El propio diseño cualitativo del estudio implica que sus resultados no son generalizables de manera estadística a otros contextos. Las conclusiones reflejan las percepciones y experiencias de los participantes en un distrito específico de Indonesia, con características geográficas, políticas y culturales propias. Además, los autores señalan que las transcripciones de las entrevistas no están disponibles públicamente para proteger la identidad de los participantes, lo que limita la posibilidad de verificación externa de los datos.

El estudio tampoco mide resultados en salud de la población: no evalúa si el modelo ILP mejoró indicadores como la cobertura de vacunación, la detección de enfermedades crónicas o la satisfacción de los usuarios. Esas preguntas quedan abiertas para investigaciones futuras que combinen enfoques cualitativos y cuantitativos.

Consulta siempre con un profesional de salud #

Este artículo tiene un propósito exclusivamente informativo y de divulgación. Las políticas de salud y los modelos de atención primaria son decisiones complejas que involucran a gobiernos, instituciones y comunidades. Si tienes dudas sobre los servicios de salud disponibles en tu comunidad o sobre cómo acceder a atención primaria, consulta con un profesional sanitario o con las autoridades de salud de tu localidad.

Fuente original: Widiastuti M et al. (2026). Barriers and enablers in implementing integrated primary health care: A qualitative assessment in West Sumbawa District, Indonesia. PLOS Global Public Health 6(9): e0007238. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0007238